Formy opieki nad dzieckiem alergicznym
Choroby alergiczne mają przebieg przewlekły lub nawracający, z okresami burzliwych nieraz zaostrzeń, wymagają stosowania żmudnych metod diagnostycznych dla ustalenia rozpoznania. Leczenie dzieci alergicznych jest przeważnie długotrwałe, wymaga okresowej kontroli, korygowania w razie potrzeby metod terapeutycznych, instruowania rodziców, jeżeli wystąpią nowe objawy. Wszystko to powoduje, że w opiece nad dzieckiem alergicznym biorą udział nie tylko rodzice i rejonowy pediatra, ale także rozmaite placówki służby zdrowia i oświaty, jak poradnia alergologiczna, szpital, sanatorium, szkoła sanatoryjna z internatem i inne. Zasadą dobrego prowadzenia dziecka z alergią jest opieka jednego lekarza, najlepiej rejonowego pediatry, który zna dobrze środowisko dziecka, jego rozwój od urodzenia i przebieg różnych chorób poza alergią. U większości dzieci z różnymi postaciami alergii objawy choroby są dość łagodne. Dzieci te przeważnie nie wymagają kierowania ich do wspomnianych wyżej placówek leczniczych i mogą być leczone w rejonie. Jeżeli jednak lekarz rejonowy ma wątpliwość co do sposobu prowadzenia pacjenta lub uzna, że u któregoś z podopiecznych konieczne są dodatkowe, specjalistyczne badania diagnostyczne, czy jakieś dziecko wymaga stałej specjalistycznej opieki, może się z tym zwrócić do lekarza poradni alergologicznej. Najlepiej gdyby kierował je do alergologa z krótkim streszczeniem dotychczasowego przebiegu choroby i zaznaczeniem własnych sugestii. Lekarz poradni alergologicznej decyduje, czy skierowany pacjent wymaga jednorazowej konsultacji, czy poradnia obejmie nad nim opiekę przez czas dłuższy. Jeżeli jest to jednorazowa konsultacja, lekarz poradni wykonuje przeważnie testy skórne, czasem również inne badania, rozmawia z rodzicami, bada dziecko; wynik konsultacji powinien przesłać na piśmie lekarzowi kierującemu wraz z określonymi zaleceniami. Nie zawsze wszystko przebiega tak sprawnie, czasem pacjent czeka na konsultację kilka tygodni, ponieważ poradni alergologicznych jest mało, pacjentów dużo, a zbadanie każdego z nich wymaga znacznie więcej czasu niż w poradniach konsultacyjnych innych specjalności. Jeżeli przypadek jest bardziej skomplikowany, lekarz poradni proponuje diagnozowanie i obserwację w szpitalu. U dzieci skierowanych z ostrymi objawami choroby, pobyt w szpitalu wiąże się przede wszystkim z leczeniem, a po uzyskaniu poprawy zostają przeprowadzone badania diagnostyczne. Jeżeli jednak leczenie, np. Encortonem, przedłuża się, dziecko musi być wypisane, a na badania ponownie wezwane do poradni, gdyż niektóre z badań można przeprowadzać dopiero w określonym czasie po zakończeniu leczenia. Pragnę podkreślić, że nie wszyscy pacjenci ze sporadycznymi objawami sugerującymi alergię powinni być kierowani do poradni specjalistycznej. Chodzi o właściwe rozpoznanie i ukierunkowanie leczenia w przypadkach stwarzających lekarzowi rejonowemu trudności, co powinno być wyraźnie napisane w skierowaniu. Jeżeli pacjenci mają być dobrze załatwieni w poradni, to liczba przyjęć nie może wielokrotnie przekraczać określonych norm. Nie można skonsultować pacjenta w 10—15 minut, ponieważ w tym czasie można jedynie pobieżnie go zbadać i wydać bieżące zlecenia. Domaganie się przez rodziców, a czasem i lekarzy kierujących, terminów przyjęć, jest zmorą mojej pracy w poradni. Nie chcę kierowanych pacjentów tylko oglądać, a chciałabym posunąć naprzód rozpoznanie, zaplanować właściwe leczenie, a na to muszę mieć trochę czasu. Przypuszczam, że koledzy w innych poradniach alergologicznych mają podobne kłopoty. Tymczasem jakże często w trakcie wizyty orientuję się, że dziecko było już badane przez kilku alergologów, a rodzice chcą uzyskać jeszcze jedną opinię. Świadczy to nie tylko o nadmiernej dostępności porady lekarskiej w naszym kraju, ale co ważniejsze szkodzi pacjentowi. Leczenie się jednocześnie u kilku lekarzy, nawet najlepszych, nie może przynieść dobrych efektów. Rodzice muszą się więc zdecydować na jednego lekarza prowadzącego. Byłoby dobrze, gdyby wszystkie dzieci z alergią były pod stałą opieką poradni alergologicznych, ale obecnie jest to niemożliwe. Po ustaleniu rozpoznania w poradni lub szpitalu pacjent powinien wrócić pod opiekę rejonu. Szpital, poradnia alergologiczna, a także lekarz rejonowy, mają prawo wystawić wniosek na leczenie sanatoryjne. Jest bardzo wielu chętnych na takie leczenie, zwłaszcza w miesiącach wakacji, a liczba miejsc ograniczona. Każdemu z rodziców wydaje się, że jego dziecko powinno być załatwione w pierwszej kolejności. Popieram leczenie klimatyczne i mam uznanie dla metod stosowanych w różnych ośrodkach lecznictwa sanatoryjnego, ale należy pamiętać, że podczas pobytu w sanatorium dziecko choruje często na choroby zakaźne, zmienia szkołę i zakres programu nauczania, nie zawsze trafia do optymalnego dla siebie klimatu. Pamiętajmy, że dzieci z alergią czują się dobrze na świeżym powietrzu nawet niedaleko domu, jeżeli warunki mieszkania są dobre, a opieka troskliwa. Wykorzystujmy więc wszystkie urlopy, wakacje, przerwy w nauce na wyjazdy z dziećmi alergicznymi. Małe dzieci przeważnie tak ciężko znoszą rozłąkę z domem, że uzyskany efekt leczenia bywa wątpliwy. Nie polecam leczenia sanatoryjnego u dzieci do 3 lat (chyba że z matką), poza wyjątkowymi sytuacjami społecznymi i bytowymi. Wielkim dobrodziejstwem jest leczenie sanatoryjne dla dzieci wiejskich. Dzieci takie, często uczulone na sierść zwierząt, pióra, pyłki zbóż i traw, w sanatorium zyskują środowisko wolne od alergenów i przeważnie stan ich znacznie się poprawia, podciągają się w nauce. Bardzo pożyteczne i społecznie ważne są sanatoria dla młodzieży, połączone ze szkołą ogólnokształcącą lub nauczającą określonego zawodu, którego te dzieci nie mogłyby zdobyć w warunkach domowych. Dziecko pozostaje tam tak długo, ile potrzeba do zakończenia nauki. Wakacje, zwłaszcza letnie, są kłopotliwe zarówno dla dzieci z alergią, jak i ich rodziców. Urlopy rodziców są krótsze niż wakacje. Nie każda matka może wziąć urlop bezpłatny. Aby poprawić tę sytuację, od paru lat organizowane są kolonie zdrowotne dla dzieci z alergią. Jest ich przede wszystkim za mało. Wydaje się, że miejsce na takie kolonie, personel, pościel, dietę, nie mówiąc już o zaopatrzeniu w leki, powinien zatwierdzać alergolog. Nie zawsze się tak dzieje i czasem kolonie dla dzieci z alergią nie spełniają swojego zadania. Nie ma też chętnych do dotowania i do organizacji takich kolonii. Władze oświatowe chcą dotować tylko kolonie dla dzieci szkolnych, TPD ogranicza się tylko do finansowania całej imprezy. Tymczasem kolonie zdrowotne dla dzieci z alergią są bardzo potrzebne, tym bardziej, że miejsc w sanatoriach jest dla tych dzieci ciągle za mało. W 1984 r. powstało w Warszawie Koło Przyjaciół Dzieci z Alergią przy Warszawskim Oddziale TPD. Zorganizowali je rodzice chorych dzieci. Założyli, że praca Koła będzie wielokierunkowa. Organizują odczyty i pokazy dotyczące postępowania, diety, sposobu leczenia dzieci z różnymi postaciami alergii, starają się o specjalistyczne leki, niektóre produkty ważne w dietach eliminacyjnych. Przez 2 kolejne lata zorganizowali w Dźwirzynie wczasy lecznicze dla dzieci i ich rodziców. Wczasy dla dzieci były częściowo dotowane przez TPD. Rodzice płacili pełne stawki. Można było zabierać dzieci w każdym wieku. Na wczasach był lekarz i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami, a także fizykoterapeuta dbający o gimnastykę leczniczą tak prowadzoną, aby potem w domu rodzice mogli ją kontynuować. Dzieci pozostające na diecie mogły dostawać jedzenie dietetyczne. Mimo pewnych potknięć organizację wczasów należy zaliczyć do udanych. Mogły wziąć w nich udział nawet dzieci z ciężkimi postaciami choroby. Każdego roku zgłasza się więcej chętnych do udziału we wczasach. Niestety, nie ma zbyt wielu chętnych do czynnej pracy w Kole. Ostatnio, od paru miesięcy Zarząd Koła usiłuje załatwić dla swoich podopiecznych pływalnię z basenem, w którym woda nie byłaby chlorowana. Pływanie to jeden ze sportów, który astmatycy mogą z powodzeniem uprawiać, ale czy uda się załatwić im możliwość treningu? Gorąco zachęcam rodziców wszystkich dzieci z alergią do udziału w pracach Koła. Każdy może coś pomóc w granicach swoich możliwości. Omawiając różne ogniwa opieki nad dziećmi z alergią, nie można pominąć znaczenia rodziców i samych pacjentów. Odpowiednio przeszkoleni rodzice lub starsi pacjenci powinni dawać sobie radę z zaostrzeniami choroby. Powinni wiedzieć, kiedy w przewlekłej astmie należy zwiększyć dawki przyjmowanych leków, a kiedy można je zmniejszyć, a nawet odstawić leki. Taka samokontrola na wzór tej, jaką prowadzą dzieci z cukrzycą, może uchronić pacjenta od częstych zaostrzeń i hospitalizacji, zmniejszyć absencję w szkole. Starsze, 8—10letnie dzieci z ciężką astmą powinny mieć możliwość stałej oceny swojego oddychania za pomocą prostego aparatu Wrighta. Jest to tak zwany Peak Flow Meter, czyli aparat do mierzenia przepływu szczytowego powietrza podczas forsownego wydechu (ryc. 15). Pacjent ustawia strzałkę przyrządu w punkcie 0. Wykonuje głęboki wdech nosem, a następnie szybko wydycha powietrze przez ustnik, który ściśle obejmuje ustami. Strzałka przesuwa się do wartości, która oznacza objętość wydychanego powietrza na szczycie forsownego wydechu. Pomiar taki pacjent powinien wykonać 2 razy dziennie i zapisać w specjalnym zeszycie. Przepływ powietrza zmniejsza się w miarę narastania obturacji, co dla pacjenta oznacza zwiększenie dawek leków rozkurczowych. Poprawa drożności dróg oddechowych oznacza zwiększenie wskaźnika przepływu szczytowego PEFR (Peak Expiratory Flow Rate) i co za tym idzie, zmniejszenie ilości przyjmowanych leków. Odpowiednio wczesne wprowadzenie większej dawki leku może zapobiec narastaniu objawów i uchronić pacjenta przed groźnym zaostrzeniem choroby. Zmniejszenie intensywnej terapii w okresie zacisza może zapobiec niepożądanym objawom ubocznym. Dzieci z łagodniejszymi postaciami alergii mogą jeździć również na kolonie zwykłe. Powinny mieć ze sobą leki i pisemną informację dla lekarza czy pielęgniarki kolonijnej o rodzaju ich zaburzeń. Dobrze byłoby, gdyby matka uprzedziła lekarza kolonii o dolegliwościach swojego dziecka. Jak widzimy, wiele jest ogniw opieki nad dzieckiem alergicznym. Najważniejszym z nich są jednak rodzice. Warto odwiedzić też strony: testosteron w żelu
