Leczenie

Leczenie

Leczenie chorób alergicznych obejmuje kilka etapów — przede wszystkim blo­kadę alergenów (leczenie etiologiczne), zahamowanie odczynu alergicznego — a jeżeli te metody leczenia pozostają bez skutku, wprowadzenie leków obja­wowych.

Kiedy potrzebne jest odczulanie?

Jeżeli różne sposoby zapobiegania rozwojowi alergii zawodzą i obserwujemy u dziecka pełne objawy choroby, rozważamy możliwość leczenia etiologicznego, tzn. takiego, które zmniejsza działanie czynników przyczynowych lub je usuwa. Takim leczeniem jest hiposensybilizacja, czyli odczulanie. Decydujemy się na to leczenie u dzieci z chorobami atopowymi, u których wykryto alergeny uczulają­ce, trudne do usunięcia ze środowiska, np. kurz, pyłki roślin, czy jad owadów. Odczulanie polega na obniżeniu wrażliwości ustroju na alergeny uczulające, co łączy się ze zmniejszeniem lub ustąpieniem objawów choroby. Metoda ta stoso­wana jest w leczeniu alergii od ponad 70 lat (Noon, 1911). Dokładny mechanizm jej działania nie został dotąd dokładnie poznany, wiadomo jednak, że przez odczulanie stymulujemy syntezę tzw. przeciwciał blokujących w ustroju. Hiposensybilizację prowadzimy przez powtarzanie pod­skórnych wstrzyknięć małych, stopniowo wzrastających dawek alergenów uczu­lających, przygotowanych w formie roztworu lub zawiesiny o odpowiednich stężeniach. Podczas tego leczenia alergen dostaje się do ustroju nie przez błony śluzowe, jak w warunkach naturalnych, a w wyniku wstrzyknięcia podskórne­go, skąd przechodzi do krążenia. W wyniku tej stymulacji alergenem powstają swoiste przeciwciała, ale innej klasy niż reaginy. Są to przeciwciała IgG, które nie mają powinowactwa do komórek jak IgE, ale bardzo łatwo wiążą się ze swoistym alergenem w krążeniu. W ten sposób przeciwciała IgG blokują te miejsca na powierzchni alergenu, które w procesie alergizacji wiążą IgE. W wy­niku odczulania działający na ustrój alergen nie wywołuje reakcji alergicznej, ponieważ miejsce połączenia zostało już zajęte (ryc. 10). Z komórki tucznej nie uwalniają się mediatory reakcji alergicznej. Wyniki odczulania oceniane są jako bardzo dobre u ok. 70—80% leczonych. Dzieci reagują na odczulanie lepiej niż dorośli, gdyż mamy u nich częściej do czynienia z niepowikłaną alergią atopową. Warunkiem dobrych wyników odczulania jest właściwe dobranie alergenu i odpowiednio długi czas podawania szczepionki. Istnieje zasada, że nie odczu­lamy na alergeny, które można usunąć z otoczenia chorego. Najczęściej więc odczulamy na kurz, roztocze, pyłki roślin, wyjątkowo na sierść zwierząt lub rybę, jeżeli alergeny te wywołują bardzo ciężkie objawy choroby, np. groźne napady duszności jako reakcja na zapach ryby. Obecnie nie stosuje się raczej odczulania na pleśnie, ze względu na możliwość powikłań w zakresie różnych narządów. Początkowo dawki alergenu są małe, a czas pomiędzy kolejnymi wstrzyknię­ciami krótki. W miarę zwiększania dawek wydłuża się czas między kolejnymi wstrzyknięciami. Kiedy dochodzimy do dawki maksymalnej, powtarzamy ją co miesiąc przez 2—3 lata, a nawet dłużej. Taka jest zasada stosowania szczepio­nek wodnych. W praktyce sposób podawania różnych preparatów produkowanych przez różne firmy jest trochę inny, ale różnice nie są duże. Odczulanie przeciw pyłkom stosuje się krócej: 4—12 tygodni przed okresem pylenia, przez 3—4 kolejne lata. W dążeniu do ograniczenia wstrzyknięć wprowadzono stopniowo szczepionki o wolniejszym okresie wchłaniania, a w związku z tym o przedłużonym działa­niu. Dzięki temu można je podawać rzadziej. Obecnie dysponujemy preparatami wodnymi (np. polska szczepionka pyłko­wa przeciw alergenom traw), preparatami adsorbowanymi na wodorotlenku glinu (Alavac, Allpyral) i adsorbowanymi na tyrozynie (Pollinex, HDM). Ta ostatnia metoda pozwala na wstrzyknięcia co 2—4 tygodnie. Jako adsorbent jest tu użyta tyrozyna, a więc naturalnie występujący w ustroju aminokwas. Preparatem Pollinex prowadzimy odczulanie na pyłki traw podając tylko 3 lub 4 wstrzyknięcia co 2 tygodnie. Tym sposobem wiosenne odczulanie można odbyć w granicach miesiąca lub 6 tygodni. Należy jednak pamiętać, że po ostatnim wstrzyknięciu wchłanianie szczepionki trwa jeszcze ok. 10—14 dni, które nie mogą nałożyć się na czas pylenia. Jeżeli z powodu pogody czas wegetacji roślin i pylenia są opóźnione, przeważnie nie udaje się już zmienić terminu podawania szczepionek tyrozynowych. Szczepionki wodne lub typu Allpyral są w takich okolicznościach wygodniejsze, ponieważ leczenie zawsze można skrócić lub wydłużyć w zależności od potrzeby. Do niedawna dzieciom uczulonym na roztocze kurzu domowego zakwalifiko­wanym do odczulania podawano szczepionkę HDM (House Dust Mite). Obecnie w miejsce tej szczepionki będziemy stosować AlavacSHDM. Jest to szczepionka adsorbowana na wodorotlenku glinu, wytrącana pirydyną. Po każdym wstrzyknięciu obserwujemy przeważnie niewielki odczyn miejsco­wy w postaci zaczerwienienia i obrzęku. Reakcja ta ustępuje po paru godzinach i nie wymaga dodatkowego podawania leków. Nie wolno też robić okładów, kompresów czy masowania miejsca podania szczepionki, ponieważ przyspiesza to wchłanianie preparatu, a tego chcielibyśmy uniknąć. Przy dużym odczynie miejscowym podajemy preparaty antyhistaminowe. W razie wystąpienia obja­wów ogólnych — kataru, kichania, kaszlu lub duszności — poza lekami antyhistaminowymi możemy również podać leki rozkurczowe czy Intal do oskrzeli lub nosa. Wyjątkowo rzadko obserwuje się po podaniu szczepionki burzliwe objawy ogólne w postaci wstrząsu anafilaktycznego, ale takie przypadki są opisywane w piśmiennictwie lekarskim. Możliwość wystąpienia takiego odczynu zmusza lekarza do obserwacji pa­cjenta przez 2 godz. od chwili podania szczepionki. Dlatego w tym czasie dzieci muszą pozostać w przychodni blisko gabinetu lekarza, aby możliwa była na­tychmiastowa pomoc w razie potrzeby. W ostatnich latach zwraca się szczegól­ną uwagę na bezpieczeństwo pacjentów w czasie odczulania, stąd przedłużony czas obserwacji po wstrzyknięciu z 20 minut do 2 godzin i pełna gotowość do leczenia przeciwwstrząsowego w każdej przychodni podejmującej się odczula­nia. Jeżeli odczyn wystąpi później, co może się zdarzyć, zwłaszcza przy stosowa­niu szczepionek o przedłużonym działaniu, nie bywa zwykle zbyt groźny. Na ogół preparaty wolno wchłaniające się dają mniejsze objawy ogólne i znacznie rzadziej niż wodne. W razie dużego odczynu miejscowego, utrzymującego się dłużej niż kilka godzin, należy powiedzieć o tym lekarzowi przed następnym wstrzyknięciem. Być może, z tego powodu zmniejszy on kolejną dawkę szcze­pionki lub równocześnie z wstrzyknięciem poda lek antyhistaminowy. Poza szczepionkami zawierającymi najczęściej spotykane alergeny w formie gotowych preparatów w wyjątkowych przypadkach można zamówić szczepion­ki przygotowane indywidualnie dla danego pacjenta. Jednak wobec tendencji w medycynie do zmniejszania listy alergenów, na które odczulamy, indywidual­ne zamówienia są na ogół niepotrzebne. Należy podkreślić, że nie wszyscy pacjenci z alergią kwalifikują się do odczulania. Dodatnie testy skórne nie mogą być jedyną podstawą decyzji o takim leczeniu. Przeciwwskazaniem do odczulania jest współistnienie ciężkich chorób narzą­dów wewnętrznych, gruźlicy, ostrych chorób zakaźnych lub okresu ich wylęga­nia, przebyte niedawno wirusowe zapalenie wątroby, choroby krwi, nowotwo­ry, choroby autoimmunologiczne, upośledzenie odporności. Odczulamy na ogół dzieci powyżej 5 lat. Ta metoda leczenia ma swoich zwolenników i przeciwników. Wobec znaczne­go postępu immunologii w ostatnich latach podstawą jej oceny mogą być różne badania laboratoryjne (oznaczanie przeciwciał blokujących uwalnianie histami­ny z limfocytów i inne), a nie jak dotąd tylko objawy kliniczne i subiektywne odczucia pacjenta. Odczulanie polega na swoistym zmniejszaniu wrażliwości na określone alergeny. Leczenie szczepionkami zawierającymi antygeny bakteryjne ma zupełnie inne podstawy działania. Są to szczepionki zawierające określoną ilość różnych bakterii hodowanych najczęściej z błon śluzowych człowieka. Należy tu Polyvaccinum, IRSio, Lantigen B i inne, lub autoszczepionki przygotowywane indy­widualnie z bakterii hodowanych od danego pacjenta. Nie jest to odczulanie. Założeniem takiego leczenia jest wzmożenie odporności przeciw infekcjom, które — jak wiemy — nasilają odczyn alergiczny. Jest to zatem nieswoista stymulacja zabitymi bakteriami układu odpornościowego, która ma poprawić odpowiedź ustroju na zakażenia. Szczepionki te stosowane są w formie wstrzyknięć lub podawane na błonę śluzową jamy ustnej lub nosa w kroplach lub aerozolu. Wydaje się, że stymu­lacja przez błony śluzowe, naśladująca naturalne zakażenie, może prowadzić do uodpornienia przez wzmożenie miejscowych mechanizmów obronnych, które u dzieci dojrzewają wolniej. Nie popieram szczepionek bakteryjnych podawa­nych w formie wstrzyknięć. Preparaty podawane na błonę śluzową jamy ustnej lub nosa można stosować nawet u zupełnie małych dzieci. W ostatnich latach znaczną popularność zdobyła wieloantygenowa szcze­pionka bakteryjna Bronchovaxom podawana doustnie w postaci liofilizowane­go proszku. Stosuję tę szczepionkę od kilku lat z dobrymi skutkami u dzieci z nawracającymi często zakażeniami bakteryjnymi, które stymulują napady duszności. Najlepszym okresem rozpoczęcia leczenia szczepionką Bronchovaxom jest sierpień. Możemy wówczas liczyć na poprawę odporności w okresie jesiennozimowym. Są 2 metody podawania szczepionki. Cykl 10 dni podawania 1 kapsułki rano na czczo i 20 dni przerwy, powtarza się przez 3 kolejne miesiące. Należy pamiętać, że nie wszystkie dzieci kwalifikują się do leczenia szcze­pionkami bakteryjnymi. Rodzice nie powinni podawać ich na własną rękę. Warto odwiedzić też strony: poznaj nasza ofertę